Hoàn chỉnh hệ thống thông tin bệnh viện (HIS), tiến đến xây dựng và triển khai bệnh án điện tử là hướng đi và hướng phát triển ứng dụng công nghệ thông tin tại các bệnh viện, đây là xu thế khách quan đối với các bệnh viện trong nước và trên thế giới.
Dưới đây là 8 cấp của bệnh án điện tử được thống nhất trên toàn cầu (theo HIMSS Analytics Electronic Medical Record Adoption Model):
Bệnh án điện tử cấp 0: Chưa tích hợp ba hệ thống phụ trợ lâm sàng chính bao gồm xét nghiệm, thuốc và chẩn đoán hình ảnh vào bệnh án điện tử.
Bệnh án điện tử cấp 1:Tích hợp cả ba hệ thống phụ trợ lâm sàng chính bao gồm xét nghiệm, thuốc và chẩn đoán hình ảnh vào bệnh án điện tử;
Hệ thống PACS được bổ sung đầy đủ có thể cung cấp hình ảnh cho các bác sĩ lâm sàng thông qua mạng nội bộ và thay thế tất cả các hình ảnh dựa trên phim; ngoài ra, hệ thống lưu trữ trung tâm chẩn đoán hình ảnh không DICOM cũng có sẵn.
Bệnh án điện tử cấp 2: Các hệ thống phụ trợ lâm sàng được kích hoạt với khả năng tương tác nội bộ bằng cách cung cấp dữ liệu cho kho lưu trữ dữ liệu lâm sàng riêng lẻ – CDR (Clinical Data Repository) hoặc kho lưu trữ được tích hợp đầy đủ dữ liệu cung cấp quyền truy cập liền mạch từ một giao diện người dùng để xem xét tất cả các y lệnh, kết quả xét và hình ảnh X quang và hình ảnh tim mạch.
Các kho lưu trữ dữ liệu/CDR chứa thuật ngữ y khoa có kiểm soát và xác minh y lệnh được hỗ trợ bởi công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng – CDS (clinical decision support) để kiểm tra xung đột thô.
Thông tin từ các hệ thống chẩn đoán hình ảnh có thể được liên kết với CDR ở giai đoạn này.
Các chính sách và năng lực bảo mật cơ bản đáp ứng quyền truy cập vật lý, chấp nhận quyền sử dụng, bảo mật di động, mã hóa, chống vi-rút/chống phần mềm độc hại và chống phá hủy dữ liệu.
Bệnh án điện tử cấp 3: 50% dữ liệu của điều dưỡng/phục hồi chức năng (như sinh hiệu, các bảng công việc, ghi chú điều dưỡng, nhiệm vụ điều dưỡng, kế hoạch chăm sóc) được triển khai và tích hợp với CDR.
Yêu cầu này phải áp dụng ngay cả khoa cấp cứu, nhưng không đòi hỏi quy tắc 50%. Triển khai hồ sơ quản lý thuốc điện tử – EMAR (Electronic Medication Administration Record)
Kiểm soát truy cập dựa trên vai trò của người điều dưỡng RBAC (Role-based access control) được triển khai.
Bệnh án điện tử cấp 4: 50% tất cả các y lệnh được nhập trên máy vi tính – CPOE (Computerized Practitioner Order Entry)bởi bất kỳ bác sĩ lâm sàng nào được cấp phép ra y lệnh. CPOE được hỗ trợ bởi công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDS) để kiểm tra xung đột thô, và các y lệnh được thêm vào trường dữ liệu điều dưỡng và trường dữ liệu lâm sàng CDR.
Yêu cầu này phải áp dụng ngay cả khoa cấp cứu, nhưng không đòi hỏi quy tắc 50%.
90% dữ liệu của điều dưỡng/phục hồi chức năng (như sinh hiệu, các bảng công việc, ghi chú điều dưỡng, nhiệm vụ điều dưỡng, kế hoạch chăm sóc) được triển khai và tích hợp với CDR (không bao gồm khoa cấp cứu).
Nếu dữ liệu cộng đồng sẵn có, các bác sĩ lâm sàng có thể truy cập vào cơ sở dữ liệu bệnh quốc gia hoặc khu vực để hỗ trợ ra quyết định (ví dụ: thuốc, hình ảnh, tiêm chủng, kết quả xét, v.v.).
Trong thời gian EMR bị gián đoạn, các bác sĩ lâm sàng có thể truy cập dữ liệu về dị ứng của bệnh nhân, chẩn đoán, thuốc men và kết quả xét nghiệm. Có hệ thống phát hiện và chống xâm nhập hiệu quả.
Điều dưỡng được CDS hỗ trợ dựa vào các phác đồ điều trị dựa trên bằng chứng (ví dụ: điểm đánh giá rủi ro được kích hoạt khi điều dưỡng chuẩn bị thực hiện nhiệm vụ).
Bệnh án điện tử cấp 5: Ghi chép hồ sơ bệnh án điện tử của bác sĩ được hỗ trợ bởi các mẫu có cấu trúc và dữ liệu riêng biệt được triển khai ít nhất 50% (ví dụ: ghi chú tiến bộ, ghi chú tư vấn, tóm tắt xuất viện, danh sách các vấn đề/chẩn đoán, v.v.). Khả năng này phải được sử dụng trong khoa cấp cứu, nhưng không đòi hỏi quy tắc 50%.
Bệnh viện có thể theo dõi và ghi nhận về hoàn thành nhiệm vụ đúng thời gian của điều dưỡng.
Hệ thống ngăn chặn xâm nhập luôn sẵn sàng, không chỉ để phát hiện mà còn ngăn chặn được sự xâm nhập. Các thiết bị di động của bệnh viện được nhận dạng và ủy quyền hợp lệ hoạt động trên mạng và có thể bị biến mất nếu bị đánh cắp.
Bệnh án điện tử cấp 6: Công nghệ sử dụng đạt được một quy trình khép kín để quản lý thuốc, sản phẩm máu và sữa mẹ (từ ngân hàng sữa mẹ), và thu thập và theo dõi mẫu máu. Các quy trình khép kín này được thực hiện đầy đủ ở 50% của toàn bệnh viện. Khả năng này phải được sử dụng trong khoa cấp cứu, nhưng không đòi hỏi quy tắc 50%.
EMAR và công nghệ đang sử dụng được triển khai và tích hợp với CPOE, nhà thuốc và hệ thống phòng thí nghiệm để tối ưu hóa kết quả và an toàn trong các quy trình chăm sóc.
CDS ở mức chuyên sâu được sử dụng nhằm đảm bảo “5 đúng” trong quản lý thuốc và những đúng khác đối với sản phẩm máu, và sữa mẹ và quy trình xử lý mẫu máu xét nghiệm.
Ít nhất một áp dụng CDS chuyên sâu cung cấp hướng dẫn được kích hoạt bởi hồ sơ của bác sĩ liên quan đến cảnh báo sai lệch và tuân thủ (ví dụ: đánh giá rủi ro thuyên tắc tĩnh mạch kích hoạt hướng dẫn điều trị về tắc mạch phù hợp).
Chính sách bảo mật thiết bị di động được áp dụng cho các thiết bị do người dùng sở hữu. Bệnh viện tiến hành đánh giá rủi ro an ninh hàng năm và báo cáo cho cơ quan quản lý.
Bệnh án điện tử cấp 7: Bệnh viện không còn sử dụng các biểu đồ giấy để cung cấp và quản lý chăm sóc bệnh nhân và có hỗn hợp dữ liệu riêng biệt, hình ảnh tài liệu và hình ảnh y tế trong môi trường EMR.
Kho dữ liệu được sử dụng để phân tích các mô hình của dữ liệu lâm sàng phục vụ cải thiện chất lượng chăm sóc, an toàn cho bệnh nhân và hiệu quả cung cấp dịch vụ chăm sóc.
Thông tin lâm sàng có thể được chia sẻ dễ dàng thông qua các giao dịch điện tử được tiêu chuẩn hóa (ví dụ: Continuity of Care Document – CCD) với tất cả mọi người có thẩm quyền điều trị cho bệnh nhân hoặc trao đổi thông tin sức khỏe (ví dụ, các bệnh viện không liên quan khác, phòng khám ngoại trú, chủ lao động, người trả tiền và bệnh nhân trong một môi trường chia sẻ dữ liệu).
Tính liên tục của dữ liệu cho tất cả các dịch vụ của bệnh viện (ví dụ: bệnh nhân nội trú, ngoại trú, cấp cứu và với bất kỳ phòng khám ngoại trú thuộc sở hữu hoặc quản lý nào).
Toàn bộ ghi chép trên hồ sơ bệnh án điện tử (CPOE) của thầy thuốc đạt 90% (không bao gồm khoa cấp cứu) và các quy trình theo vòng kín đã đạt 95% (không bao gồm khoa cấp cứu).
Theo medinet.hochiminhcity.gov.vn
